Zwerchfellbruch und Refluxkrankheit

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Allgemeines

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Unter Sodbrennen versteht man quälende brennende Schmerzen hinter dem Brustbein. Die in fast allen Fällen zugrunde liegende Erkrankung nennen wir "Gastroösophageale Refluxkrankheit".
14% der Erwachsenen leiden mindestens einmal täglich unter Sodbrennen, bei 7% kommt es täglich zu den unangenehmen Beschwerden.

Refluxkrankheit = Gastroösophagealen Refluxkrankheit  (Sodbrennen/Zwerchfellbruch)

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Entstehung, Ursachen

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Die Ursache der Erkrankung ist in den meisten Fällen eine angeborene zu große Lücke im Zwerchfell an der Stelle, an der die Speiseröhre vom Brustkorb in die Bauchhöhle übertritt (Zwerchfellbruch=Hiatushernie). In diesem Bereich befindet sich auch der sogenannte untere Ösophagussphinkter (Speiseröhrenschließmuskel oder Mageneingangspförtner) der als eine Art Ventil die Speisen bei der Nahrungsaufnahme in den Magen durchrutschen läßt, umgekehrt jedoch verhindert, daß Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließt.

Im Laufe des Lebens kann die Verschlußkraft dieses Ventils nachlassen, wobei einer der Hauptfaktoren die Verlagerung des Ventils in den Brustkorb zu sein scheint ( sog. Zwerchfellbruch oder Hiatushernie). Die Größe des Zwerchfellbruchs und die Verschlußschwäche des Mageneinganges nimmt in der Regel im Laufe des Lebens zu.

Als weitere Ursachen für die Refluxerkrankung kommen eine Pumpfunktionsstörung der Speiseröhre (Motilitätsstörung) und damit gestörte Reinigungsfunktion der Speiseröhre, sowie eine Magenentleerungsstörung in Betracht.

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Folgen

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Die Verschlußschwäche des Mageneingangs führt zu einem vermehrten Rückfluß von Mageninhalt und Magensäure in die Speiseröhre (=Reflux), wobei ein geringer Rückfluß einschließlich Aufstoßen völlig normal sind. Die Speiseröhre kann begrenzte Mengen des Refluats durch Pumpbewegung wieder in den Magen zurücktransportieren. Ein vermehrten Rückfluß durch eine Ventilschwäche kann aber durch diesen Selbstreinigungsmechanismus nicht kompensiert werden, so daß es zu einer verlängerten Kontaktzeit zwischen Refluat und Speiseröhrenschleimhaut kommt. Im Gegensatz zur Magenschleimhaut fehlen der Speiseröhrenschleimhaut Schutzmechanismen gegen den aggressiven Magensaft mit der Folge der Schädigung der Schleimhaut.

Neben der sauren Komponente des Magensaftes (Salzsäure) spielt nicht selten auch der alkalische Reflux aus dem Zwölffingerdarm mit Gallensäuren und Verdauungsfermenten der Bauchspeicheldrüse eine Rolle. Dieses Gemisch aus Säure und alkalischem Verdauungssaft ist besonders aggressiv und kann die Schleimhaut mehr noch als die reine Säure schädigen.

Die Folge der Schädigung ist eine sog. Refluxösophagitis (Schleimhautentzündung der Speiseröhre), die wiederum Blutungen und entzündliche Geschwüre (Ulkus/Erosion) nach sich ziehen können. Als längerfristige Folgen einer chronischen Refluxösophagitis können narbige Einengungen der Speiseröhre und eine irreversible Umwandlung (Metaplasie) der Speiseröhrenschleimhaut in Magenschleimhaut (sog. Barrett-Schleimhaut) entstehen. Die Barrett-Schleimhaut gilt als Krebs-Vorstufe, das heißt, das Risiko einer bösartigen Entartung ist im Vgl. zur Normalbevölkerung um ein vielfaches höher.

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Symptome

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Die Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit können vielfältig sein. Die meisten Betroffenen klagen neben Sodbrennen über unangenehmes Aufstoßen von Magensaft oder Speiseresten (Regurgitieren), besonders beim Bücken oder im Liegen, sowie uber bitterer und saurer Geschmack im Mund, Ubelkeit, Magenschmerzen oder Druckgefuhl hinterm Brustkorb.
Aber auch chronischer Husten (Chronische Bronchitis) oder Heiserkeit (Kehlkopfentzundung), Fremdkorpergefuhl im Hals, Asthma und wiederkehrende Lungenentzündungen können durch die Refluxkrankheit verursacht sein bzw. verstärkt werden. In selten Fällen können auch eine Zahnfleischentzündungen und Mittelohrentzündungen durch den Reflux ausgelöst werden.
Die Symptome verschlechtern sich im Allgemeinen, wenn sich die Patienten hinlegen. Dadurch können mehr Magensäfte in die Speiseröhre einfließen. Einige Patienten haben eventuell Hustenanfälle, sobald sie sich hinlegen. Dies wird durch Magensäuren hervorgerufen, die über die Speiseröhre in die Luftröhre, und von dort in die Lungen gelangen. Durch das Husten versucht der Körper, die zerstörerischen Säuren aus der Lunge zu entfernen.
Die Lebensqualität der betroffenen Patienten ist bei schwereren Formen der Erkrankung oft massiv eingeschränkt, mehr als bei allen anderen chronischen Erkrankungen. Hauptsächliches Therapieziel in der Behandlung der Refluxkrankheit ist daher eine Normalisierung der Lebensqualität der Patienten unabhängig davon, ob eine medikamentöse Behandlung oder eine Operation durchgeführt wird.

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Diagnose

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In den meisten Fällen sind die Beschwerden so typisch, dass Ihr Arzt die Diagnose ohne weitere Untersuchungen stellen und die entsprechenden Medikamente verordnen kann.
Wenn Sie unter medikamentöser Therapie der Refluxkrankheit nicht völlig beschwerdefrei sind bzw. wenn es nach Absetzen der Medikamente rasch zu einem Rückfall der Beschwerden kommt sowie vor Durchführung einer geplanten Operation sind weiterführende Untersuchungen erforderlich.

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Funktionsabklärung der Speiseröhre

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Diese Untersuchung werden an der chirurgischen Abteilung des Kompetenzzentrum für Speiseröhrenfunktionsstörungen am Landesklinikum Krems im Rahmen eines dreitägigen stationären Aufenthaltes durch. Der dreitägige stationäre Aufenthalt kann auf 24 Stunden verkuerzt werden, wenn Sie die Magenspiegelung (inkl. Probeentnehmen) und Magenröentgen bei einem niedergelassenen Facharzt (Chirurg oder Internist) bzw. in einem Röntgeninstitut durchfuehren lassen (Siehe Ärztenetzwerk, Wien, Krems). Die Befunde und Röntgenbilder sind dann am Tag der Aufnahme mitzunehmen.

Folgende Untersuchungen werden dabei an Ihnen vorgenommen:

• Magenspiegelung (Gastroskopie)
• Magenröntgen
• Speiseröhrendruckmessung (Manometrie)
• 24-Stunden-Säuremessung in der Speiseröhre (pH-Metrie)
• in besonderen Fällen: Impedanzmessung
• Begutachtung und Beratung durch klinische Psychologin

Die Magenspiegelung (Gastroskopie) zeigt die Lokalisation und das Ausmaß der Entzündung auf. Der Schweregrad der Ösophagitis kann von leichten Schleimhautrötungen bis hin zu Geschwüren oder schweren Komplikationen wie Blutungen, Engstellen bzw. auch einem beginnenden Krebs reichen. Bei auffälligen Befunden können während der Magenspiegelung kleine Proben entnommen werden für die feingewebliche Untersuchung.
Auf Wunsch des Patienten wird die Magenspiegelung nach Verabreichen einer Beruhigungsspritze durchgeführt. Die Untersuchung kann so völlig schmerzfrei und ohne Beeinträchtigung des Patienten durchgeführt werden.
Magenröntgen
Das Magenröntgen ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes, um Veränderungen wie Entzündungen, Geschwüre, Aussackungen der Darmwand und Tumore oder Reflux darzustellen. Dazu dient die sogenannte Doppel-Kontrastuntersuchung, bei welcher zunächst mit Barium ein Beschlag der Schleimhaut und dann durch ein negatives Kontrastmittel (Luft, oder Methylzellulose) ein Doppelkontrast erzeugt wird, der pathologische Strukturen plastisch hervorhebt.
Sie sollten am Untersuchungstag unbedingt nüchtern sein. Das bedeutet, Sie dürfen am Morgen nichts essen, nichts trinken, nicht rauchen und auch nicht Zähne putzen. Das ist zwar nicht angenehm, jedoch für ein optimales Untersuchungsergebnis unbedingt erforderlich, da es sonst zu einer nicht unerheblichen Nüchternsekretion von Magensaft kommt und damit eine optimale Kontrastierung der Magenschleimhaut verhindert wird.
Die Untersuchung erfolgt an einem kippbaren Tisch mit einer digitalen Röntgeneinheit. Der Patient wird dazu zwischen Tisch und Bildverstärker positioniert.
Sie müssen danach bei leicht nach links gebeugter Haltung relativ zügig zunächst 200-300 ml Kontrastmittel trinken und 2 Tabletten (Methylzellulose) einnehmen. Durch dieses CO2 bildende Gemisch wird der Magen aufgedehnt und der für die Beurteilung notwendige Doppelkontrast zum Bariumbeschlag der Schleimhaut erzeugt. Die Schwierigkeit besteht zum einen darin, die Luft im Magen zu halten und zum anderen sich nach den Wünschen des Untersuchers zu drehen. Der Untersucher macht Aufnahmen von allen Regionen der Speiseröhre, des Magens und des Zwöffingerdarmes. Die Gesamtzeit der Untersuchung, inklusive Aufklärung, beträgt maximal 30 Minuten. In den folgenden Tagen kann der Stuhl weiß/hell verfärbt sein, was auf die Eigenfarbe des Kontrastmittels zurückzuführen ist, da es vom Darm nicht aufgenommen wird.
Am Ende der Untersuchung werden Ihnen den Untersuchungsbefund und die Röntgenbilder übergeben.

Manometrie, pH-Metrie und Impedanzmessung haben in der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit einen hohen Stellenwert. Die Untersuchungsergebnisse sind wesentlich für die Entscheidungsfindung über das weitere therapeutische Vorgehen, besonders wenn sich die Frage einer allfälligen chirurgischen Therapie ergibt. Darüber hinaus sind diese Methoden besonders geeignet zum Ausschluss anderer Speiseröhrenerkrankungen wie z.B. der Achalasie oder des diffusen Ösophagusspasmus.
Um die Ergebnisse nicht zu verfälschen, sollte die Magentherapie für eine Woche vor der Untersuchung pausiert werden.
Mit Hilfe der Speiseröhrendruckmessung (Manometrie) lässt sich das Ausmaß der Funktionsstörung der Speiseröhre und des Speiseröhrenschließmuskels genau abschätzen. Es wird dazu eine feine Sonde durch die Nase in die Speiseröhre eingeführt. Die Untersuchung dauert etwa 20 Minuten.
Die Säuremessung (pH-Metrie) quantifiziert die Säureexposition der Speiseröhre und hilft bei der Zuordnung der Refluxepisoden zur Symptomatik. Es wird dazu ebenfalls eine dünne Sonde über die Nase in die Speiseröhre vorgeschoben. Diese Sonde wird über 24 Stunden belassen. Der Körper gewöhnt sich sehr rasch an diesen Fremdkörper, und Sie sind während dieser 24 Stunden weitestgehend unbeeinträchtigt.
An dem Kompetenzzentrum im Landesklinikum Krems kann zusätzlich die moderne Methode der Impedanzmessung durchgeführt werden. Mit dieser Methode können Refluxe erstmals auch dann nachgewiesen werden, wenn sie nicht durch Säure verursacht werden. Der Untersuchungsablauf gleicht dem der Säuremessung. Wird die Impedanzmessung durchgeführt, braucht keine eigene Säuremessung erfolgen.
Da die Refluxkrankheit mir einer massiven Verminderung der Lebensqualität einhergeht, wird an unserem Zentrum bei jedem Patienten durch unsere klinische Psychologin eine Messung der Lebensqualität durchgeführt. Die Verbesserung der Lebensqualität nach einer durchgeführten medikamentösen Therapie oder nach der Operation ist für uns der wichtigste Faktor, um den Therapieerfolg zu beurteilen.

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Therapie

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Die Therapie der Refluxkrankheit fußt auf drei Säulen:
Allgemeinmaßnahmen
medikamentöse (konservative) Therapie
chirurgische Therapie / Operation
Jeder dieser Säulen kommt ein wesentlicher Stellenwert zu.
Kommt es nur gelegentlich zum Auftreten von Sodbrennen, zumeist im Zusammenhang mit opulenten Mahlzeiten, sind weitere Maßnahmen nicht unbedingt erforderlich. Bestehen aber regelmäßige, immer wiederkehrende Beschwerden, kann es zum Auftreten von Komplikationen kommen, wie zum Beispiel einer Verengung der Speiseröhre, zu Blutungen oder zum Auftreten des so genannten "Barrett-Ösophagus", einer gefürchteten Veränderung der Speiseröhrenschleimhaut, auf deren Boden sich Speiseröhrenkrebs entwickeln kann. In diesen Fällen sind eine konsequente Abklärung und Behandlung erforderlich, um ein Fortschreiten der Erkrankung bzw. die Entwicklung allfälliger Komplikationen zu verhindern.
1. Allgemeinmaßnahmen
Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit sollten gewisse Allgemeinmaßnahmen befolgen, denen allen im Prinzip die Verminderung des Druckes im Bauchraum zugrunde liegt. Im Einzelnen empfehlen wir eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten und des Lebensstils.
Die erste Behandlungsmöglichkeit schließt zunächst eine Änderung des Lebensstils ein. Dabei sollten folgende Produkte beachtet werden, da sie die Symptome verursachen und verschlimmern können.

Tipps für den Alltag:

• Gewichtsreduktion (ca. 70% der Betroffenen sind übergewichtig)
• Schlafen Sie mit erhöhtem Oberkörper, z. B. das Bett im Kopfbereich hochstellen, um den Rückfluss der Magensäure in die Speiseröhre zu verhindern
• Letzte Nahrungsaufnahme vor der Bettruhe um 18.00 Uhr, kleinere Mahlzeiten auf den Tag verteilt
• Schränken Sie den Konsum von Süßigkeiten, Weißwein, Fettige oder würzige Nahrung, kohlensäurehaltige Getränke, Zwiebeln, Pfefferminze, Zitrusfrüchte,
• Tomaten und ihre Nebenprodukte
• Schränken Sie das Rauchen ein, es regt die Säureproduktion an
• Verzichten Sie möglichst auf Alkohol oder Kaffee
• Vermeiden Sie einschnürende Kleidung
• Vermeiden Sie möglichst Stress und Angst

2. Medikamentöse (konservative) Therapie
Das Prinzip der medikamentösen Therapie der Refluxkrankheit besteht in der dauerhaften Reduktion der Produktion der Magensäure. Dadurch kommt es zu einer deutlichen Verminderung der Säurekonzentration im Magensaft wie auch zu einer Reduktion des Magensaftvolumens. Es kommt zwar weiterhin zum Zurückfließen von Magensaft in die Speiseröhre, dieser verursacht aber keine bzw. weniger Entzündungsreaktion in der Speiseröhre, weil er wegen des geringeren Säureanteils weniger aggressiv ist. Es handelt sich also um eine rein symptomatische Therapie.
Folgende Medikamente stehen derzeit zur Verfugung:
Säurebindende Medikamente (Antazida)
Hemmen die Produktion von Magensäure (Protonenpumpeninhibitoren)
Säurehemmer (H2-Blocker)
Der Therapieerfolg sollte in jedem Fall durch eine Magenspiegelung überprüft werden.
In 90% der Fälle kann mit diesen Medikamenten eine Abheilung der Entzündungsreaktion in der Speiseröhre und Beschwerdefreiheit erreicht werden. Bei den meisten Patienten kommt es allerdings nach Absetzen der medikamentösen Therapie zu einem Rückfall. Dann ist eine Fortsetzung der Therapie mit Protonenpumpenblockern oft über Jahre erforderlich. Bei ca. 20% kommt es sogar unter Dauertherapie mit Protonenpumpenblockern zu einem Rückfall.
3. Chirurgische Therapie / Operation
Führt die medikamentöse Therapie nicht zu einem ausreichenden und anhaltendem Erfolg, steht mit der laparoskopischen Fundoplikation eine wirkungsvolle Operation zu Verfügung.
Laparoskopischen Fundoplikation:

Wie wird die Fundoplikation durchgeführt?

Der Eingriff wird in Form einer so genannten "Knopflochchirurgie" durchgeführt. Über 5 kleine Einstiche wird die Operation unter Beobachtung mit einer Kamera durchgeführt.
Studien konnten zeigen, dass die laparoskopische Fundoplikation in spezialisierten Zentren eine Erfolgsrate von über 90% im Langzeitverlauf erreicht. Auch die Lebensqualität dieser Patienten ist auf lange Sicht ausgezeichnet. Wesentlich für optimale Langzeitresultate sind eine exakte präoperative Diagnostik. Natürlich hängt der Erfolg auch von der Erfahrung des Operateurs ab. Von den Gastroenterologen wird vorgeschlagen, dass dieser Eingriff nur an Zentren erfolgt, die jährlich mehr als 50 Fundoplikationen durchführen.
Ziel der Operation ist zum einen die Beseitigung des Zwerchfellbruches mit Verkleinerung der Durchtrittspforte der Speiseröhre durch das Zwerchfell und die Rückverlagerung des häufig in den Brustkorb verlagerten Schliessmuskels zwischen Magen und Speiseröhre in die Bauchhöhle (Bild a). Da diese beiden Maßnahmen aber in der Regel nicht ausreichen, muß zum anderen der Ventilmechanismus des Schliessmuskels zusätzlich verstärkt werden. Hierfür verwendet der Operateur den oberen Anteil des Magens - die Magenkuppel - um aus ihr eine Manschette wie ein Schal um den unteren Speiseröhrenanteil zu legen und das Ventil somit effektiv zu verstärken (Bild b). Wenn dies gelingt sind der Reflux und die damit verbundenen Beschwerden sofort beseitigt. Der Eingriff selbst ist zwar risikoarm, da Magen und Speiseröhre nicht eröffnet werden, er ist jedoch technisch anspruchsvoll und muß an die jeweilige Anatomie und die Funktion jedes einzelnen Patienten angepaßt werden ("Tailored procedure").

Die Operation wird laparoskopisch (ohne Bauchschnitt durch Endoskope, "Schlüssellochchirurgie") durchgefuhrt. Für den laparoskopisch versierten Operateur liegt der Vorteil in der durch die Videoendoskopie gewährleisteten exzellenten Übersicht über das Operationsgebiet und die in dieser Technik schonenderen Operationsinstrumente.
Für den Patient ist bei dieser Operationsform der Unterschied gegenüber der offenen Technik besonders eklatant. Das Verfahren ist schmerzarm, keine störende Magensonde, keine Wunddrainage nach der Operation, Nahrungsaufnahme schon am Abend des Operationstages. Klinikentlassung nach 3-5 Tagen postoperativ.

 

Wer soll operiert werden?

Indiziert ist das operative Vorgehen vor allem bei Patienten, die unter medikamentöser Therapie zwar hinsichtlich des Sodbrennens schmerzfrei werden, während andere Symptome noch weiter bestehen, wie zum Beispiel Ruckfluss von Magensaft bzw. Speiseresten, Heiserkeit, Asthma oder nächtliche Hustenanfälle. Die Kriterien für eine Operation sind im Folgenden aufgelistet.

Indikationen zur Fundoplikation:

• Versagen der medikamentösen Therapie
• Wunsch des Patienten (will nicht jahrelang Medikamente einnehmen)
• "Volumenreflux"
• Große Hiatushernie (> 5 cm)
• Gallereflux (gemischter Reflux)
• Asthma, Heiserkeit (bei Nichtansprechen auf medikamentöse Therapie)

Welche Komplikationen können bei der Operation auftreten?

In Ausnahmefallen kann es durch Verwachsungen in der Bauchhöhle notwendig sein, die geplante Operation zu erweitern (z.B. Fortsetzen der Operation mittels eines Bauchschnittes).
Die in der Literatur angegebenen Komplikationen können sein:
Verletzungen von Nachbarorganen, Auftreten von Blutungen, Verletzung des Eingeweidenervs (kann zu Völlegefühl oder Durchfällen führen), Luftansammlung im Brustkorb (Pneumothorax), Ansammlung von Wundsekret in der Brusthöhle (Pleuraerguss), Infektionen im Wundgebiet, Narbenwucherungen, Taubheitsgefühl im Narbenbereich, Druckschäden an Weichteilen oder Nerven durch die Lagerung.
Auch bei ungestörtem postoperativem Verlauf kann es zu "Nebenwirkungen" der Fundoplikation kommen: Relativ häufig kommt es nach der Operation zum Auftreten von Blähungen, besonders nach dem Essen. In den ersten Wochen nach der Operation kann es zum Auftreten von Schluckstörungen kommen ("Steckenbleiben der Bissen"). Dies bessert sich aber zumeist während der ersten Wochen nach der Operation.
In 10-15% kommt es im Laufe der Jahre zu einem Wiederauftreten von Sodbrennen. In diesem Fall kann es notwendig sein, die Operation ein zweites Mal durchzuführen.

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